【名醫開講】掌握晚期肺癌治療關鍵 力抗癌王

臺中榮總肺癌整合照護暨研究中心主任曾政森表示，肺癌是支氣管和肺部長出來的腫瘤，依細胞型態可分為「小細胞肺癌」和「非小細胞肺癌」；非小細胞肺癌又可分肺腺癌、鱗狀細胞、大細胞肺癌。國人的肺癌中有超過七成是肺腺癌。

肺腺癌好發於女性、未抽菸者，台灣女性抽菸比率低，女性肺癌病人有近九成是肺腺癌，男性也有近六成是肺腺癌，未抽菸者也要小心肺癌! 抽菸者比較容易罹患小細胞肺癌、鱗狀細胞癌。

肺癌已經有很多藥物可以治療，每種類型的治療方法不同，首先要確定何種肺癌，決定治療方針，才能得到最好的療效。

曾政森說，晚期小細胞肺癌的標準治療是化療加免疫療法，或是再以放射治療輔助加強。晚期肺腺癌要先做基因檢測，有趨動基因變異可尋找相對應的標靶藥物治療；沒有趨動基因變異，可以做PD-L1染色，依表現量高低選擇免疫療法、化療或是再加上血管新生抑制劑等。鱗狀細胞肺癌也是依據PD-L1表現量高低決定免疫治療或化療等。

台灣晚期肺腺癌病人最常見的基因突變是EGFR，超過五成都是此基因突變，其他還有ALK、KRAS 、ROS1 、MET、 BRAF、 HER2 、RET 、NTRK等基因突變，上述9種基因突變都已有標靶藥物可以治療。

EGFR基因突變有5種標靶藥物可供選擇，第一代是艾瑞莎、得舒緩，有健保給付。第二代為妥復克、肺欣妥，有健保給付；肺欣妥要未腦轉移的病人才有健保給付。第三代是泰格莎，健保給付條件是：1、Exon19位點突變且合併腦部轉移病人的第一線治療。2、第一、二代標靶藥物治療後產生抗藥性，做為第二線治療。

晚期肺腺癌病人第一線使用第一代或第二代EGFR標靶藥物，平均無惡化存活期為10-14個月，之後會產生抗藥性，其中約一半的病人會出現T790M的基因突變，此時可以使用第三代標靶藥物治療，無惡化存活期約10個月；沒有出現T790M的基因突變，可進行化療或尋求其他臨床實驗治療等。

第一線治療是否要選擇最新的第三代標靶藥物？曾政森指出，第三代標靶藥物對EGFR基因突變且有Exon19或Exon21位點突變的療效佳，平均無惡化存活期為18-19個月，比第一、二代久，但健保僅有條件給付。第一線使用第三代標靶藥物同樣會面臨抗藥性的困境，產生抗藥性之後，建議進行基因檢測再尋找其他可能的標靶藥物或是打化療等。

曾政森認為，晚期肺癌的存活期很重要，也要兼顧生活品質，因此選擇療效好的藥物外，同時要考慮副作用，像年紀大、體力差的病人是否能承受藥物副作用，或是藥物是否可以治療或預防腦轉移，以及醫療費用等都是考量的因素。

肺腺癌病人最害怕的腦轉移，若是未經治療，存活期僅剩數月。過去的藥物很難穿越血腦屏障(B.B.B.)，導致腦部的藥物濃度低，容易發生腦轉移。現在的標靶藥物是小分子藥物，血腦屏障穿透力比較好，可以有效控制或預防腦轉移。

曾政森說，第一、二代標靶藥物對腦部轉移反應率為五-七成，第三代的穿透力更好，反應率更佳。第三代標靶藥物減少或延遲腦轉移惡化的機會跟時間，比第一代標靶藥物好。

EGFR標靶藥物常見的副作用包括皮膚乾燥、皮疹、甲溝炎、嘴巴潰瘍、口腔發炎、腸胃道腹瀉、食慾下降、肝功能異常等，少數人會發生肺部發炎，有些藥物還會影響心臟功能，必須定期追蹤，有症狀應馬上跟醫護反應。